一、申请人基本情况：

姓名：                              是否提取过公积金：

工作单位：                         身份证号码：  

个人公积金账号：                    个人账户余额：                

申请使用金额：                

二、申请人建房情况：

建房处所：                        

房屋价值：                        

三、申请人所在单位意见：

          系我单位职工，情况属实。

负责人签字：           （公章）                             年   月   日  

四、住房公积金管理部门审批意见：

经办人意见：

                   年  月  日  

负责人：

                        年   月日  

五、申请人应提交的资料：[原件验退]

1、提取住房公积金申请表。

2、住房公积金储金卡需经单位经办人核实余额并签章。

3、身份证原件及复印件；提取夫妻双方名下的提供结婚证原件及复印件。

4在城镇国有土地上建造自住住房：凭县（区）及以上规划、建设、土地管理部门批准文件和《国有土地使用证》；翻建、大修自住住房：凭县（区）及以上房屋安全鉴定部门的鉴定证明、规划及建设管理部门批准文件、《房屋所有权证》等，可申请提取本人和配偶名下不超过建造、翻建、大修费用的住房公积金。

5、在农村集体土地上建造自住住房：凭县（区）及以上规划、建设、土地管理部门批准文件和《集体土地使用证》；翻建、大修自住住房还应凭农村房屋安全管理机构的证明、《房屋所有权证》等，可申请提取本人和配偶名下不超过建造、翻建、大修费用住房公积金。

特别说明：符合新建、翻建住房的，在城镇国有土地上的，截止到《建设工程规划许可证》发证后一年；在农村集体土地上的，截止到《农村村民建住宅用地呈报表》批准时间后一年。

▲住房公积金管理中心有权要求提取人提供其他必要的相关证明材料。

▲委托办理的，受托人出具职工本人所在单位加盖公章的委托证明，以及受托人身份证原件及复印件。

▲住房公积金管理中心自受理申请之日起3日内作出准予提取或者不准提取的决定,并通知申请人。

▲此表使用黑色签字笔正楷填写，涂改无效。